KIEDY WARTO ROZPOCZĄĆ PRZYGOTOWANIA DO PRZESZCZEPIENIA NERKI

Dla pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek przeszczepienie nerki jest leczeniem z wyboru. Udane przeszczepienie nerki poprawia jakość życia pacjentów oraz zmniejsza ryzyko zgonu, w porównaniu z przewlekłą dializoterapią. Jest to najkorzystniejsza metoda leczenia nerkozastępczego z punktu widzenia nie tylko jakości i długości życia pacjentów, ale również kosztów terapii ponoszonych przez system opieki zdrowotnej.

W Polsce przeszczepienie nerki otrzymuje około 6-7% pacjentów dializowanych. Szacunkowo odsetek powinien sięgać 25-30%. Na przeszczepienie nerki czeka aktualnie 1069 pacjentów. W 2016 roku 78 osób zmarło w trakcie oczekiwania na transplantację. Coraz więcej osób zgłaszanych jest do drugiego i jeszcze następnego przeszczepienia nerki. Na Krajowej Liście Osób Oczekujących na przeszczepienie (KLO) znajduje się ponad 25% osób do kolejnej transplantacji. Rokowanie biorców kolejnej nerki jest zdecydowanie lepsze po udanym zabiegu przeszczepienia, w porównaniu do pozostawania w programie dializoterapii.

Korzyść z przeszczepienia nerki odnoszą pacjenci we wszystkich grupach wiekowych, również biorcy obciążeni cukrzycą i różnymi chorobami układu krążenia. Najlepsze wyniki u biorców uzyskiwane są, jeśli nerka zostanie pobrana od dawcy żywego i przeszczepiona w trybie przeddializacyjnym – preemptive. Przeszczepiona nerka w przeszczepieniu wyprzedzającym statystycznie szybciej podejmuje swoją czynność i rzadziej jest odrzucana. Biorcy z nerką przeszczepioną preemptive żyją dłużej. Z obserwacji rejestrowych wynika, że ta metoda transplantacji zmniejsza ryzyko utraty czynności przeszczepionej nerki pobranej od dawcy zmarłego o 25%, a ryzyko zgonu biorcy o 16%. W Polsce tylko 4% pacjentów otrzymuje nerkę przed rozpoczęciem programu dializ. W wielu innych krajach odsetek ten jest kilkakrotnie razy wyższy. Czas spędzony na dializach jest niekorzystnym czynnikiem, wpływającym na odległe wyniki transplantacjiPrzedłużenie z 1,5 do 4,5 lat okresu dializ zwiększa u biorców nerek ryzyko chorób onkologicznych o 60%.

Czas oczekiwania od momentu rozpoczęcia dializ do przeszczepienia nerki wynosi w Polsce 2 lata i 10 miesięcy. Natomiast średni czas oczekiwania na przeszczepienie nerki, od momentu zakwalifikowania do wykonania zabiegu, jest od wielu lat niezmiennie krótki i wynosi 9 – 10 miesięcy. Jak widać z tych danych, najwięcej czasu, bo blisko dwa lata zajmuje w naszym kraju wykonanie badań niezbędnych do zgłoszenia chorego na KLO (Krajowa Lista Osób oczekujących na przeszczepienie).

Pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek mają wiele towarzyszących chorób przewlekłych. Bardzo ważne jest wczesne ich wykrycie oraz wyleczenie tych schorzeń, które mogą zwiększyć ryzyko okołooperacyjne oraz pogorszyć przeżycie po transplantacji. Bezwzględne przeciwwskazania do przeszczepienia nerki mogą mieć charakter trwały, np. zaawansowany wiek biologiczny biorcy, uogólniona choroba nowotworowa, nieodwracalne i ciężkie uszkodzenie innych narządów lub też mogą być czasowe i wymagać leczenia przed przeszczepieniem, jak np. aktywna infekcja bakteryjna lub wirusowa. O istnieniu bezwzględnych przeciwwskazań warto wiedzieć jak najwcześniej. Przede wszystkim po to, aby je skutecznie usunąć przed przeszczepieniem lub w przypadku braku takich możliwości przygotować się odpowiednio do programu dializ otrzewnowych czy hemodializ.  

W Polsce dużym problemem dla pacjentów kwalifikowanych jest wyleczenie ognisk infekcyjnych okołozębowych i uzyskanie pozytywnej konsultacji stomatologicznej. Ten proces wydłuża się do kilku miesięcy, czasem lat, dlatego warto zgłosić się na kontrolę stomatologiczną jak najwcześniej. Przed zgłoszeniem na KLO należy liczyć się z koniecznością wizyty u laryngologologa, chirurga transplantologa, wykonaniem badań endoskopowych przewodu pokarmowego (gastroskopii obowiązkowo, kolonoskopii jeśli istnieją dodatkowe wskazania, np. wiek >50 rż), USG jamy brzusznej i dopplera naczyń biodrowych, echo serca, rtg klatki piersiowej, badań laboratoryjnych krwi, kału, moczu, badania ginekologicznego i mammografii lub USG piersi u kobiet. W przypadku współistnienia różnych innych chorób przewlekłych potrzebne są dodatkowe badania obrazowe (np. koronarografia, cystografia mikcyjna) i konsultacje specjalistyczne (np. okulista, kardiolog, endokrynolog, onkolog), aby wykluczyć przeciwwskazania do operacji i zwiększyć szansę na pomyślny wynik przeszczepienia nerki. Niekiedy, przed kwalifikacją na KLO, konieczne jest przeprowadzenie zabiegu operacyjnego, np. usunięcie jednej nerki własnej, pęcherzyka żółciowego ze złogami, operacja chorego jelita, obecnej zastawki w cewce moczowej, czy wymiana chorej zastawki serca. Decydują o tym konsultujący specjaliści: chirurg transplantolog, gastroenterolog, urolog, kardiochirurg.

Przygotowania do kwalifikacji na KLO powinny być rozpoczęte jak najwcześniej, optymalnie w czwartym stadium przewlekłej choroby nerek, aby mieć czas na rozwiązanie wyżej opisanych problemów klinicznych. Od kilku miesięcy obowiązują w Polsce ujednolicone zasady kwalifikacji pacjentów do przeszczepienia nerki i zgłaszania do KLO. Kolejnym oczekiwanym rozwiązaniem systemowym powinien być program skoordynowanej opieki nefrologicznej nad osobami z przewlekłą chorobą nerek, który dałby szansę odbycia we właściwym czasie rozmów edukacyjnych na temat wszystkich metod leczenia nerkozastępczego. W szczególności zwiększenie świadomości pacjentów oraz ich rodzin na tematy zwiazane z przygotowaniem do przeszczepienia nerki może efektywnie skrócić czas trwania procesu kwalifikacji. Ważne są również zagadnienia edukacyjne, obejmujące ryzyko związane z zabiegiem transplantacji, korzyści wynikających z tej formy leczenia oraz zasady właściwego funkcjonowania z przeszczepionym narządem. Dobre wyniki przeszczepiania nerek dotyczą pacjentów świadomych swojej sytuacji zdrowotnej, odbywających regularne kontrole w ośrodkach transplantacyjnych i stosujących się do zaleceń, zwłaszcza w zakresie terapii immunosupresyjnej.

Zgodnie z treścią Ustawy Transplantacyjnej oraz z zasadami kwalifikacji chorych do przeszczepienia nerki i zgłaszania do Krajowej Listy Osób  Oczekujących, opisanymi podczas spotkania w dniu 4.11.2016 r. w Warszawie z udziałem Poltransplantu, konsultanta krajowego w dziedzinie transplantologii klinicznej oraz przedstawicieli ośrodków kwalifikujących chorych do przeszczepienia nerki „chory przewlekle dializowany lub przygotowywany do leczenia nerkozastępczego z rozpoznaną schyłkowa niewydolnością nerek (klirensem kreatyniny poniżej 15 ml/min/1,75 m2, a w cukrzycy < 20ml/min/1,75m2), może być zgłoszony do Krajowej Listy Osób oczekujących na przeszczepienie przez kierownika zespołu kwalifikującego w Regionalnym Ośrodku Kwalifikacyjnym (ROK)  po wykluczeniu przeciwwskazań do w/w zabiegu czyli po zakwalifikowaniu chorego do zabiegu przeszczepienia. Lekarz prowadzący chorego w stacji dializ wykonuje szereg badań (laboratoryjnych, radiologicznych) i konsultacji pozwalających wykluczyć bezwzględne
i względne (okresowe) przeciwwskazania do przeszczepienia nerki i wysyła te informacje drogą elektroniczną do Regionalnego Ośrodka Kwalifikacyjnego w postaci wypełnionej karty zgłoszenia”. W ROK lekarz transplantolog ostatecznie podejmuje decyzję o kwalifikacji pacjenta do przeszczepienia nerki i przekazuje zgłoszenie do KLO. Po zatwierdzeniu takiego zgłoszenia pacjent otrzymuje pisemne potwierdzenie umieszczenia na liście osób oczekujących i może być wytypowany do przeszczepienia nerki w całym kraju.

Nie od dziś wiadomo, że lekarze w stacji dializ mają w praktyce ograniczone możliwości uczestniczenia w sprawnej kwalifikacji pacjentów na KLO. Dotyczy to również lekarzy nefrologów, prowadzących pacjentów w poradniach w okresie przeddializacyjnym. Problemem są długie kolejki do pracowni diagnostycznych, lekarzy specjalistów, konieczność zorganizowania całodniowych wyjazdów w celu przeprowadzenia badań i konsultacji, nierzadko z pomocą osób trzecich, które kolidują z planem programu dializacyjnego. Zdarza się, że lekarzom nie mającym na co dzień do czynienia z kwalifikacjami do przeszczepienia nerki, trudno jest w oczekiwany sposób przeprowadzić konsultację pod kątem zgłoszenia na KLO i w dalszej kolejności zachodzi potrzeba jej powtórzenia. Po zebraniu wszystkich wyników badań i konsultacji, nierzadko okazuje się, że część z nich straciła już ważność i musi zostać uaktualniona. Większość wyników musi być powtarzana co 12 miesięcy. W praktyce sprowadza się to do niewspółmiernie długiego czasu (porównując do innych krajów), przeznaczonego na zgłoszenie pacjenta do KLO. Wymagana jest również systematyczna aktualizacja informacji o zgłoszonym pacjencie, dotyczących przetoczenia krwi, zmian w leczeniu, wystąpienia chorób dodatkowych lub czasowych przeciwwskazań do operacji. Ważne jest aby pacjenci w stadium przeddializacyjnym mieli swojego  lekarza w poradni nefrologicznej lub kontakt z inną dedykowaną osobą z uprawnieniami do przygotowania, elektronicznego wypełnienia i aktualizowania karty zgłoszenia do KLO w systemie „rejestrów transplantacyjnych.

Z uwagi na najlepsze wyniki odległe przeszczepiania nerek we wszystkich grupach wiekowych biorców oraz niższe koszty procedury w porównaniu do przewlekłego leczenia dializami, utrzymanie wiodącej roli transplantologii w terapii nerkozastępczej, powinno być priorytetem systemów zdrowotnych we wszystkich krajach. Każdy pacjent wchodzący
w schyłkową fazę niewydolności nerek, powinien być traktowany jako potencjalny biorca nerki i po wykluczeniu trwałych przeciwwskazań odbyć kwalifikację medyczną do zabiegu transplantacji, w jak najszybszym czasie. Wczesne i prawidłowe przygotowanie pacjenta (również od strony edukacyjnej) do przeszczepienia nerki, decyduje o powodzeniu tego zabiegu.

 

Autor:

dr n. med. Marta Serwańska-Świętek,

specjalista chorób wewnętrznych, nefrologii
i transplantologii klinicznej.

Fundacja Badań i Rozwoju Nauki

Przychodnia Lekarska MediSpace

 

Bezpłatne warsztaty edukacyjne dla pacjentów w schyłkowej fazie niewydolności nerki oraz już dializowanych na tematy związane z przygotowaniem do przeszczepienia nerki organizuje Fundacja Badań i Rozwoju Nauki. Informacje dostępne będą na stronie internetowej https://fundacjabirn.pl/

Napisz komentarz