Udane przeszczepienie nerki jest najlepszą i najtańszą formą leczenia nerkozastępczego dla chorego ze schyłkową czyli nieodwracalną niewydolnością nerek. Niestety, nie każda osoba wymagająca leczenia nerkozastępczego może otrzymać „prawdziwą nerkę”. Jednym z powodów jest zbyt duże ryzyko tego zabiegu, które dyskwalifikuje kandydata na „biorcę”. Wówczas pozostają inne metody: ”sztuczne nerki” czyli hemodializy czy dializy otrzewnowe. Drugim powodem, o wiele częstszym, jest dysproporcja między podażą (liczbą chętnych na przeszczepienie nerki) a popytem (liczbą przeszczepianych nerek). Mimo starań wielu osób ta dysproporcja nie tylko się nie zmniejsza ale w ostatnich czasach w naszym kraju nawet zwiększa. O wiele szybciej rośnie liczba osób oczekujących na przeszczepienie nerki zgłoszonych do Krajowej Listy Osób oczekujących na przeszczepienie niż liczba przeszczepionych narządów.
Jednym z rozwiązań tej sytuacji mogłoby być pobieranie i przeszczepianie nerek od dawców żywych. W Polsce przeszczepianie nerek od dawców żywych kształtuje się na niskim poziomie i stanowi od 2 do 5% wszystkich przeszczepień nerki w skali roku. Tymczasem są kraje, i to całkiem blisko nas, gdzie ten procent sięga 50 (np. Norwegia, Szwecja). W większości krajów na świecie przeszczepianie nerek od dawców żywych jest równorzędną a nawet preferowaną metodą w porównaniu z przeszczepianiem od dawców zmarłych. Wszyscy się zgadzają, że zarówno narządy jak i osoby, które go otrzymały od dawcy żywego, żyją dłużej niż w sytuacji przeszczepienia nerki o dawcy zmarłego. Co więcej wykazano nawet, że dawcy „żywi” żyją dłużej lub podobnie jak populacja dobrana wiekowo. Ta ostatnia informacji rozwiewa wątpliwości dotyczące wielkości ryzyka dla „dawcy”. Jest ono naprawdę minimalne.
Pobranie nerki od dawcy żywego następuje na rzecz konkretnej osoby, która po wykonaniu badań kwalifikacyjnych została zakwalifikowana do przeszczepienia nerki przez ośrodek kwalifikacyjny i zgłoszona do Krajowej Listy Osób oczekujących na przeszczepienie (KLO). Zgłoszenie „biorcy” do Krajowej Listy jest podstawowym warunkiem rozpatrywania danej zdrowej osoby jako kandydata na dawcę żywego nerki. Zgłoszenie informuje bowiem, że osoba z niewydolnością nerek wymaga leczenia nerkozastępczego (większość osób oczekujących już rozpoczęła leczenie dializami) i że nie występują u tej osoby przeciwwskazania do zabiegu przeszczepienia nerki. Warto pamiętać, że dla niektórych osób fakt posiadania wśród bliskich osoby, która chce i może oddać nerkę pozwala uniknąć leczenia dializami. I jest to, z punktu widzenia „biorcy” nerki, najlepsze rozwiązanie, które zarówno w bliskiej jak dalekiej przyszłości poprawia rokowanie.
Jeśli chodzi o kandydata na Dawcę to musi On:
- posiadać możliwość samodzielnych i właściwych decyzji,
- być zdrowy i chętny do oddania nerki,
- nie może działać pod przymusem,
- musi być odpowiednio dobrany od strony medycznej i psychologicznej,
- musi być w pełni poinformowany o ryzyku i dobrych stronach dawstwa oraz o innych dostępnych metodach leczenia biorcy,
- musi być poinformowany o całkowitej dobrowolności i możliwości wycofania się ze swojej decyzji w każdej chwili.
Aspekty prawne przeszczepiania nerek o dawców żywych w Polsce bardzo dokładnie reguluje Ustawa Transplantacyjna z lipca 2005 rozdział 3, nowelizowana w 2009 r. Zgodnie z artykułem 12 tejże ustawy dawcą żywym może być krewny w linii prostej, rodzeństwo, osoba przysposobiona lub małżonek. Ustawa w artykule 13 dopuszcza także inne osoby do ubiegania się o tytuł dawcy żywego jeśli „uzasadniają to szczególne względy osobiste”. Osoby te wymagają dodatkowo zgody sądu rejonowego po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej. Sąd właściwy dla miejsca zamieszkania dawcy wszczyna postępowanie na wniosek kandydata na dawcę po uzyskaniu:
- pisemnej zgody „biorcy” na pobranie narządu od tego dawcy,
- opinii Komisji Etycznej Krajowej Rady Transplantacyjnej,
- nie może działać pod przymusem,
- opinii kierownika zespołu lekarskiego mającego dokonać przeszczepienia o zasadności i celowości wykonania zabiegu.
Ważna informacja, że rozpoznanie wniosku następuje w ciągu 7 dni i jest wolne od opłat sądowych.
W wielu krajach na świecie dopuszcza się możliwość pobrania nerki od dawcy żywego i przeszczepienia jej osobie obcej oczekującej na przeszczepienie nerki. Jeśli potencjalny biorca ma w swojej rodzinie kandydata na dawcę żywego ale z powodu np. niezgodności grup krwi czy innych powodów immunologicznych nie może być on dawcą dla swojego bliskiego można wykonać tzw. krzyżowe przeszczepienie od żywego dawcy. Oznacza to, że dawca dla biorcy nr 1 oddaje nerkę biorcy nr 2 a dawca dla biorcy nr 2 oddaje nerkę biorcy nr 1. Ten rodzaj przeszczepiania od żywych dawców uzasadniają w pewnym sensie względy osobiste tzn. „dla dobra mojego bliskiego oddam nerkę obcej osobie by inny dawca mógł oddać nerkę mojemu bliskiemu”. Rozszerzoną wersją krzyżowego przeszczepienia nerki od żywego dawcy są tzw. przeszczepy kaskadowe czy domino, gdy w wyżej wymienione „wymiany dawców żywych” włączy się większa liczba par. Sprzyja to lepszemu doborowi między dawcą i biorcą. W niektórych krajach na świecie istnieją tzw. samarytanie, czyli „honorowi dawcy nerki”. Osoby te deklaruję chęć oddania nerki osobie potrzebującej przeszczepienia. Nie mają wśród bliskich osób potrzebujących ale mają wewnętrzna potrzebę świadczenia pomocy innym, nieznanym osobom. Anonimowość w ww sytuacji jest jednym z podstawowych warunków wykonania takiego przeszczepienia. W Polsce warunkiem wykonania przeszczepienia nerki od żywego dawcy jest zgoda dawcy na oddanie nerki konkretnemu, bliskiemu biorcy i jednocześnie zgoda tego biorcy na przeszczepienie nerki od danego dawcy.
iezwykle ważnym, podstawowym aspektem, który jest podkreślany w Ustawie jest pełna informacja o zabiegu, którą musi uzyskać zarówno kandydat na dawcę jak i biorca. Zespół transplantacyjny musi bezwzględnie ocenić ryzyko zabiegu przede wszystkim dla dawcy. Jak czytamy w Ustawie, ryzyko nie może przekraczać granic dopuszczalnych dla tego rodzaju zabiegów. By móc to ocenić kandydat na dawcę przechodzi cała serię szczegółowych badań, które mają na celu przede wszystkim ocenić ryzyko zarówno wczesne jak i późne dla dawcy a drugiej kolejności korzyści dla biorcy.
Warto podkreślić, że „uruchomienie” procedury przeszczepienia nerki od żywego dawcy wymaga niezależnej zgody zarówno dawcy jak i biorcy i zarówno dla jednej jak i drugiej strony nie jest to czasem łatwa decyzja. By wykluczyć jakiekolwiek formy presji zarówno na dawcę jak i biorcę, kandydaci powinni być konsultowani przez doświadczony zespół nie tylko lekarzy ale także psychologów i w każdym momencie trwania procedury kwalifikacyjnej mogą zrezygnować i odwołać swoją decyzję. Powody decyzji nie muszą być podane a nawet jeśli są znane to z wiadomych względów wyłącznie zespołowi transplantacyjnemu.
Nie mniej ważnym, a wielokrotnie rozstrzygającym punktem kwalifikacji kandydata na dawcę są względy medyczne. Podstawowym warunkiem jest zgodność (nie koniecznie identyczność) grup krwi dawcy i biorcy oraz wykluczenie obecności „gotowych” przeciwciał w surowicy biorcy przeciwko antygenom zgodności tkankowej dawcy (tzw. próba krzyżowa). W przeciwnym razie dochodzi do natychmiastowej utraty przeszczepu w organizmie biorcy. Dokładne badanie dawcy żywego (o wiele dokładniejsze niż zmarłego) zmniejsza do minimum ryzyko przeniesienia choroby do organizmu biorcy, jak też pozwala na ocenę zagrożenia dla dawcy funkcjonowania z jedną nerką w przypadku wykrycia jakiejś choroby. Przykładem może być cukrzyca u dawcy, która jest przeciwwskazaniem bezwzględnym do oddania nerki ale głównie z powodu ryzyka rozwoju nefropatii cukrzycowej u dawcy a nie u biorcy. Mówiąc ogólnie dawca nerki nie może mieć chorób nerek, które w sytuacji usunięcia jednej z nich zagroziły by jego zdrowiu. Nie może też chorować na choroby, których przebieg prędzej czy później może wpływać na czynność nerek jak wspomniana wyżej cukrzyca ale też nadciśnienie tętnicze, choroby serca tzw. choroby układowe. Z drugiej strony nie możemy dopuścić by z narządem dawcy żywego przenieść do organizmu biorcy jakąś chorobę, która skróci życie lub pogorszy stan zdrowia biorcy (zakażenie, nowotwór). Szczegółowe zalecenia dotyczące warunków zdrowotnych dawcy nerki opracowało grono specjalistów w 2005 r. w Amsterdamie. Chcę podkreślić, że każdy przypadek kwalifikacji kandydata na dawcę żywego nerki oraz biorcy jest rozpatrywany indywidualnie a decyzję ostateczną, niezależnie od woli dawcy czy biorcy, podejmuje konsylium transplantacyjne.
Pozamedyczne (psychologiczne, socjologiczne, etyczne i prawne) aspekty przeszczepiania narządów od żywych dawców są w ostatnich latach tematem wielu programów międzynarodowych. W 2008 r. w Turcji (Istambuł) przedstawiciele wielu krajów z całego świata podpisało konwencję zabraniającą handlu narządami z naciskiem na wyciąganie sankcji karnych. Polska Ustawa Transplantacyjna nowelizowana w 2009 r. wyraźnie określa rodzaj i wielkość kary za tego typu przestępstwo. Altruizm jest jedyną motywacją do oddania narządu. Okazuje się, że udane przeszczepienie nerki od żywego dawcy pomaga nie tylko osobie, która ten narząd otrzymała ale poprawia jakość życia dawcy. Jak wykazało badanie Komisji Europejskiej zajmującej się zdrowiem publicznym w ramach programu europejskiego EULID, ok. 90% dawców po oddaniu nerki bliskiej osobie zgłaszało lepszą jakość swojego życia po zabiegu niż przed zabiegiem. Z pewnością wpływa na to widoczny efekt czynu czyli poprawa zdrowia biorcy; bliskiej osoby. W Polsce dawca narządu może liczyć na 100% refundowane zwolnienie lekarskie z tego tytułu oraz opiekę ambulatoryjną poza kolejnością jeśliby taka potrzeba zaistniała, czyli bardzo rzadko (w końcu dawca jest zdrowym człowiekiem). Na wniosek kierownika zespołu pobierającego nerkę Minister Zdrowia przyznaje dawcy odznakę i legitymację dawcy narządu. Ustawa Transplantacyjna i rozporządzenia dotyczące dawstwa żywego narzucają także na zakład , który dokonał pobrania obowiązek przynajmniej 10-letniej opieki nad dawcą narządu z wykonywaniem opisanych w szczegółowym rozporządzeniu badań. Obowiązkowe badanie dawcy sprzyja ewentualnemu wczesnemu wykryciu jakichkolwiek powikłań związanych z pobraniem. Najczęściej w perspektywie odległej jest to nadciśnienie tętnicze i wczesne zdiagnozowanie pozwala odpowiednim leczeniem uniknąć istotnych powikłań zdrowotnych.
koro wiemy, że nerki od dawców żywych żyją dłużej, że dawcy i biorcy żyją dłużej to dlaczego ilość pobrań nerek od dawców żywych w Polsce jest taka mała? Myślę, że każdy z nas, w zaciszu własnego sumienia, powinien się nad tym zastanowić. Całe wieki nasi przodkowie umierali za ojczyznę czy wiarę. Może w sytuacji pokoju, kiedy nie potrzeba aż takich ofiar, wyrazem naszego patriotyzmu czy miłosierdzia będzie decyzja o wiele mniej ryzykowna ale nie mniej ważna………….
Dorota Lewandowska
POLTRANSPLANT
Klinika Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii WUM
PIŚMIENNICTWO:
w sprawie rodzaju i zakresu badań żywych dawców narządu wykonywanych w ramach monitorowania ich stanu zdrowia